INSCRIPTION AUX PERMIS ET AUTRES PREREQUIS
Civilité
Madame
Monsieur
Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
Département de naissance
E-mail
Tél.
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CP
Ville
Formation souhaitée
Permis B
Permis AAC
Permis Supervisé
Permis côtier*
Permis fluvial*
Permis hauturier*
CRR Certificat de radiotéléphoniste*
Etes-vous déjà titulaire d'un permis cochez la case
Si oui N° NEPH
Si Permis Mer N° OEDIPP
Aménagement individuel reconnaissance AHandicap
Aucun aménagement ne sera nécessaire
Personne à mobilité réduite, rampe et accès aux normes
Auditif demandant du matériel spécifique (informatique, ...)
Visuel demandant du matériel spécifique (informatique, ...)
Autres (merci de préciser afin d'évaluer nos capacités d'accueil)
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