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INSCRIPTION AUX PERMIS ET AUTRES PREREQUIS
Civilité
Madame
Monsieur
Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
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Tél.
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Ville
Formation souhaitée
Permis côtier
Permis fluvial
Permis hauturier
CRR Certificat de radiotéléphoniste
Aménagement individuel reconnaissance AHandicap
Aucun aménagement ne sera nécessaire
Personne à mobilité réduite, rampe et accès aux normes
Auditif demandant du matériel spécifique (informatique, ...)
Visuel demandant du matériel spécifique (informatique, ...)
Autres (merci de préciser afin d'évaluer nos capacités d'accueil)
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